付　記　転　出　届

付記転出届を行う場合は、転入届出時に住民基本台帳カードの提出が必要となります。　（転出証明書は不要となります）

天　川　村　長　　様

届出年月日	平成　　年　　月　　日	届出人氏名
転出予定年月日	平成　　年　　月　　日	日中の連絡先	Tel − −

住 所	新		世 帯 主	新
	旧			旧
	氏　　　名 (ﾌﾘｶﾞﾅ)	生年月日	性別	住民票コード
１		明・大・昭・平 年　　月　　日	男 女
２		明・大・昭・平 年　　月　　日	男 女
３		明・大・昭・平 年　　月　　日	男 女
４		明・大・昭・平 年　　月　　日	男 女
５		明・大・昭・平 年　　月　　日	男 女

（注意事項）

１．付記転出届を郵送する場合は、日中の連絡先と住民票コード（住民票コードがわから

ない時は生年月日と性別）を必ず記入してください。

２．住民基本台帳カードが使用停止の場合は受付できません。

３．国民健康保険、介護保険、税関係などで、別途窓口に来て頂く場合がありますので、付記転出届をされる前に連絡をしてくださるようお願いします。

　　 天川村役場　住民課 Tel 0747-63-0321