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保険給付の内容
療養の給付
病気やケガで医療機関等で治療などを受けるときは、必ず「保険証」を医療機関などに提示してください。70歳以上の人はあわせて「高齢受給者証」も提示してください。
医療機関などの窓口で支払っていただく一部負担金の割合は次のとおりです。(入院の場合は食事代の標準負担額減額認定証が別に必要です。)
- 75歳未満の人は、国民健康保険制度で医療を受けます。75歳の誕生日の当日から、新たに後期高齢者医療被保険者証が交付されます。
- 70歳になると、高齢受給者証が交付されます。70歳の誕生月の翌月から、保険証と高齢受給者証を提示して医療を受けます。所得に応じた医療費の自己負担割合(2割または3割)が明記されていますので、医療機関を受診の際は、必ず窓口に提示してください。
区分 | 負担額 | |
---|---|---|
一般被保険者 | 3割 | |
退職被保険者 | 本人 | 3割 |
被扶養者 | 3割 | |
義務教育就学前 6歳の誕生日以降最初の3月31日(誕生日が4月1日の場合はその前日の3月31日) まで |
2割 | |
70歳以上の方 | 現役並み所得者 | 3割 |
昭和19年4月1日以前に生まれた人 | 1割 | |
昭和19年4月2日以降に生まれた人 | 2割 |
入院時の食事代
入院したときの食事代は、診療や薬にかかる費用とは別に下記の標準負担額を自己負担し、残りは国保が負担します。
所得区分 | 負担額 | |
---|---|---|
一般(下記以外の人) | 460円 | |
住民税非課税世帯 *1 低所得II *2 |
90日までの入院 | 210円 |
90日を超える入院 (過去12か月の入院日数) |
160円 | |
低所得I *3 | 100円 |
- 住民税非課税世帯と低所得者Ⅰ・Ⅱの人は「限度額通用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、役場住民課窓口に申請してください。
療養病床に入院したときの食事代・居住費
65歳以上の人が療養病床に入院したときは、食事代と居住費として定められた標準負担額を自己負担します。
所得区分 | 食事代(1食につき) | 居住費(1日につき) |
---|---|---|
一般(下記以外の人) | 460円 (一部医療機関では420円) |
370円 |
住民税非課税世帯 *1 低所得者Ⅱ *2 |
210円 | |
低所得者Ⅰ *3 | 130円 |
- *1
- 同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人
- *2
- 70歳以上75歳未満で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人(低所得者Ⅰ以外の人)
- *3
- 70歳以上75歳未満で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人。
高額療養費の支給
1ヵ月(1日から末日まで)の医療費の自己負担額が、一定額を超えたときは申請により、超えた額の払い戻しを受けることができます。ただし、保険のきかない治療代・入院中の食事代の自己負担額については、支給の対象になりません。
限度額認定証等の適用区分 | 所得区分 | 自己負担限度額 | ||
---|---|---|---|---|
3回目まで | 4回目以降* | |||
上位所得者 | ア | 基礎控除後の所得が901万円を超える世帯 | 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% |
140,100円 |
イ | 基礎控除後の所得が600万円を超え901万円以下の世帯 | 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% | 93,000円 | |
一般 | ウ | 基礎控除後の所得が210万円を超え600万円以下の世帯 | 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% | 44,400円 |
エ | 基礎控除後の所得が210万円以下の世帯 | 57,600円 | ||
非課税 | オ | 市町村民税非課税世帯(同一世帯の世帯主及び国保加入者が、市町村民税非課税の人) | 35,400円 | 24,600円 |
*同じ世帯で「3回目まで」の自己負担限度額を過去1年間に4回以上支払った場合(多数該当)
所得区分 | 外来(個人単位)の限度額 | 外来+入院(世帯単位)の限度額 |
---|---|---|
現役並み所得Ⅲ 課税所得(690万円以上) |
【140,100円】 | 252,600円+ (医療費の総額―842,000円)×1% |
現役並み所得Ⅱ 課税所得(380万円以上690万円未満) |
【93,000円】 | 167,400円+ (医療費の総額―558,000円)×1% |
現役並み所得Ⅰ 課税所得(145万円以上380万円未満) |
【44,400円】 | 80,100円+ (医療費の総額―267,000円)×1% |
一 般 | 18,000円 年間上限※3 <144,000円> |
57,600円 【44,400円】 |
低所得者Ⅱ ※1 | 8,000円 | 24,600円 |
低所得者Ⅰ ※2 | 8,000円 | 15,000円 |
*1
70歳以上75歳未満で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人
(低所得者Ⅰ以外の人)
*2
70歳以上75歳未満で、同一世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる人
*3
年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
【 】内は、当該療養があった月以前の12月以内に、既に3回以上限度額を超えた場合の4回目以降の限度額
療養費の支給
医療費全額が自己負担になる場合も、以下のような場合は申請による審査を経て、保険で認められた部分について基準額の7割(または8割)が、療養費として後日支給を受けることができます。申請に必要なものをご持参のうえ役場住民課窓口へ申請してください。
緊急などやむを得ない理由で、保険証を持たず治療を受けたとき
申請に必要なもの
- 診療報酬明細書
- 領収書
- 保険証
- 印かん
コルセットなど補装具を購入したとき(医師が治療上必要と認めた場合)
申請に必要なもの
- 補装具を必要とした医師の意見書
- 領収書
- 保険証
- 印かん
骨折やねんざなどで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
申請に必要なもの
- 施術内容と費用の明細が分かる領収書等
- 保険証
- 印かん
マッサージやはり・きゅうなどの施術を受けたとき(医師の同意が必要)
申請に必要なもの
- 医師の同意書
- 施術内容と費用の明細が分かる領収書等
- 保険証
- 印かん
交通事故で診療を受けたとき
交通事故など第三者からの行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が負担しますので、国保は使えません。ただし、被害者の意思により、国保による診療をうけることができます。この場合は、被害者が、天川村国保に届出をしなければなりません。
申請に必要なもの
- 第三者行為による傷病
- 交通事故証明書
- 保険証
- 印かん
- マイナンバーカード等本人確認書類
ただし、次のような場合は、国保による診療はうけられません。
- けんか、泥酔などによるけがや病気
- 故意(自殺未遂・自傷行為等)によるけがや病気
- 医師や国保保険者の指示に従わなかったとき
各種様式等
第三者行為に関する申請書等の詳しい情報は下記のリンク先をご覧ください
奈良県国保連合会ホームページ